完整病历包括哪些内容
100次浏览 发布时间：2025-01-13 09:22:50
一份完整的病历通常包括以下内容：
门诊病历：
记录患者在门诊的就诊情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断及治疗建议等。
住院志：
详细记录患者入院时的基本情况、病情、诊断、治疗计划等。
体温单：
记录患者入院后的体温变化情况。
医嘱单：
记录医生对患者的治疗指令和用药情况。
化验单（检验报告）：
记录患者的各种实验室检查结果。
医学影像检查资料：
包括X光、CT、MRI等影像检查结果。
特殊检查同意书：
记录患者接受特殊检查前的书面同意。
手术同意书：
记录患者接受手术前的书面同意及相关信息。
手术及麻醉记录单：
详细记录手术过程和麻醉情况。
病理资料：
包括手术切除或活检的病理报告。
护理记录：
记录患者的护理情况，包括病情变化、护理措施等。
死亡病例讨论记录：
记录死亡病例的详细讨论和分析。
疑难病例讨论记录：
记录疑难病例的诊断和治疗过程。
上级医师查房记录：
记录上级医师对患者的查房意见和治疗建议。
会诊意见：
记录来自其他科室或专家的会诊意见。
病程记录：
以时间顺序记录患者的病情变化、治疗过程及调整情况。
出院记录或死亡记录：
记录患者出院或死亡时的详细情况。
其他相关记录：
根据具体情况可能还包括其他记录，如术前讨论、麻醉记录、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗同意书、病危（重）通知书等。
病历资料可以是纸质的，也可以是电子的，根据医疗机构的规定和患者的需求进行保存和提供。患方有权要求复印病历资料，医疗机构有提供复制病历的义务。
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